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Formas y materiales de los miembros
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Ambetter es consciente de nuestro compromiso con usted y se siente honrado de mantenerle cubierto durante esta situación de salud sin precedentes.
Para obtener más detalles sobre el COVID, la cobertura del plan Ambetter, Telesalud y la renovación de recetas, se recomienda que visite nuestra página de Preguntas frecuentes.
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Manual para miembros
Materiales de referencia
- Aviso anual de la Ley de Salud Femenina y Derechos para el Cáncer
- Declaración de no discriminación
- El programa de Mejora de la calidad
- Información de cobertura - puntas rápidas
- Información sobre referencias y autorizaciones
- Lista de control para la visita al consultorio del médico (PDF) - Use esta lista de control para prepararse para su próxima cita al médico.
- Términos y condiciones de Pago Automático (PDF)
- A dónde ir para recibir atención
- 2021 Aviso sobre la transparencia
- Lista completa de las farmacias que participan en la red de “hemofilia” de Ambetter.
Formularios
- Autorización de revelar forma de la información de salud (PDF)
- Revocación de Autorización para Usar y/o Divulgar Información Médica (PDF)
- Autorización para usar y dar a conocer la información de salud (PDF)
- Formulario de quejas y apelaciones (PDF)
- Formulario de reembolso de reclamación para medicamentos recetados (PDF)
- Formulario de reembolso de viáticos relacionados con los servicios de trasplante (PDF)
- Formulario para reembolso de reclamación médica del miembro (PDF) - Usado para presentar una reclamación de pago por servicios médicos de emergencia fuera del país proporcionados por un proveedor internacional fuera de la red.
- Formulario de referencia de Fraude, Despilfarro y Abuso (PDF)