Conozca sus beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias

¿Sabía que las enfermedades mentales afectan a millones de personas en los Estados Unidos cada año? Casi uno de cada cinco adultos vive con una enfermedad mental. Se calcula que el 49,5% de los adolescentes de entre 13 y 18 años padecen un trastorno mental. El abuso de sustancias también afecta a millones de personas cada año en los Estados Unidos.

Como miembro de Ambetter de Sunshine Health, su plan proporciona cobertura para los servicios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias en paridad con los servicios médicos y quirúrgicos, de acuerdo con la Ley de Equidad de Adicciones y Paridad de la Salud Mental (MHPAEA, por sus siglas en inglés). 

Puede leer más sobre la MHPAEA aquí: cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/mhpaea_factsheet 

En 2021, la Legislatura de Florida aprobó el proyecto de ley HB 701, que exige que se le informe sobre los beneficios necesarios para la salud mental y del comportamiento.

Además, Florida tiene recursos para usted si está preocupado por sus beneficios. Para reportar quejas sobre la disponibilidad, asequibilidad y adecuación de los servicios de salud mental, llame al Departamento de Servicios Financieros al 1-877-MY-FL-CFO (1-877-693-5236). Si llama desde fuera de Florida, llame al 1-850-413-3089. 

Para obtener mayor información, visite https://www.myfloridacfo.com/Division/Consumers/needourhelp.htm

A continuación se detallan los requisitos de la MHPAEA y los Estatutos de Florida:

REQUERIMIENTO

REFERENCIA

DESCRIPCIÓN DE LAS NORMAS O REQUISITOS

Definición de los beneficios de salud mental/trastornos por consumo de sustancias (Salud mental/Trastornos por consumo de sustancias)

42 del Código de los Estados Unidos 300gg-26

42 del Código de los Estados Unidos 18031(j)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(a)

45 del Código de Regulaciones Federales 156.115(a)(3)

La póliza o el contrato definirán los beneficios de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias como artículos o servicios para el tratamiento de una afección de salud mental o de un trastorno por consumo de sustancias, tal como se define en la póliza o el contrato o en la legislación estatal aplicable. Cualquier condición o trastorno definido como no condición de salud mental o trastorno por uso de sustancias debe ser coherente con las normas independientes generalmente reconocidas de la práctica médica actual y la ley estatal aplicable.

Clasificación de los beneficios

42 del Código de los Estados Unidos 300gg-26

42 del Código de los Estados Unidos 18031(j)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(2)(ii)(A)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(3)(iii)(A)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(3)(iii)(B)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(3)(iii)(C)

45 del Código de Regulaciones Federales 156.115(a)(3)

El emisor deberá asignar los beneficios de Salud mental/Trastornos por consumo de sustancias a cada una de las seis clasificaciones y subclasificaciones permitidas. El emisor deberá aplicar las mismas normas a los beneficios médicos/quirúrgicos y a los beneficios de salud mental o trastornos por consumo de sustancias para determinar la clasificación o subclasificación a la que pertenece un beneficio concreto. El emisor deberá demostrar que los beneficios de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias están cubiertos en cada una de las clasificaciones en las que están cubiertos los beneficiosmédicos/quirúrgicos. 

Requisitos financieros y limitaciones cuantitativas del tratamiento

42 del Código de los Estados Unidos 300gg-26(a)(3)(A)

42 del Código de los Estados Unidos 18031(j)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(2)(i)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(3)(i)(A)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(3)(i)(B)(1)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(3)(i)(B)(2) . Pregunta frecuentes de la Ley de Asistencia Asequible 34 Q3

45 del Código de
Regulaciones Federales 156.115(a)(3)

La póliza o el contrato no aplicarán ningún requisito financiero ni limitación cuantitativa de tratamiento a los beneficios de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias en ninguna clasificación (o subclasificación aplicable) que sea más restrictiva que el requisito financiero predominante o la limitación cuantitativa de tratamiento de ese tipo aplicados a prácticamente todos los beneficios médicos/quirúrgicos de la misma clasificación (o subclasificación aplicable).

Requisitos financieros acumulativos y limitaciones cuantitativas de tratamiento acumulativas

42 del Código de los Estados Unidos 300gg-26(3)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(3)(v)

El emisor no aplicará ningún requisito financiero acumulativo o limitación cuantitativa de tratamiento a los beneficios de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias en una clasificación que se acumule por separado de los establecidos para los beneficios médicos/quirúrgicos en la misma clasificación. 

Limitaciones no cuantitativas del tratamiento (NQTL, por sus siglas en inglés)

42 del Código de los Estados Unidos 300gg-26(a)(3)(A)

42 del Código de los Estados Unidos 18031(j)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(c)(4)(i)

45 del Código de Regulaciones Federales 156.115(a)(3)

El emisor justificará la aplicación de cualquier NQTL a los beneficios de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias dentro de una clasificación de beneficios (o subclasificación aplicable) de manera que los procesos, estrategias, normas probatorias u otros factores utilizados para aplicar una limitación, tal como están escritos y en funcionamiento, sean comparables a los procesos, estrategias, normas probatorias u otros factores utilizados para aplicar la limitación a los beneficios médicos/quirúrgicos dentro de la clasificación (o subclasificación aplicable), y no se apliquen de manera más estricta.

Las NQTL se clasificarán de la siguiente manera:

  1. gestión médica, que incluye la autorización previa del emisor, la revisión concurrente y los protocolos de revisión retrospectiva y los criterios de necesidad médica utilizados junto con ellos;
  2. exclusiones de la cobertura, por ejemplo, experimental o de investigación;
  3. asuntos de la red de proveedores del plan, criterios de acreditación, niveles de la red;
  4. adecuación de la red, es decir, rendimiento de la red de Salud mental/Trastornos por consumo de sustancias del plan;
  5. tasas de reembolso a los proveedores;
  6. medicamentos con prescripción;
  7. otras NQTL identificadas por el emisor, restricciones sobre el tipo de centro o ubicación geográfica.

Divulgación

42 del Código de los Estados Unidos 300gg-26(a)(4)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(d)(1)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(d)(2)

45 del Código de Regulaciones Federales 146.136(d)(3)

45 del Código de Regulaciones Federales 147.136(b)(2)

45 del Código de Regulaciones Federales 147.136(b)(3)

El emisor se asegurará de que cumple con todas las obligaciones de disponibilidad de la información de la póliza o el contrato y de divulgación relacionadas con:

  1. los criterios de determinación de la necesidad médica;
  2. los motivos de denegación de los servicios;
  3. la información pertinente a los beneficios médicos/quirúrgicos, de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias;
  4. las normas relativas a los reclamos y apelaciones, incluido el derecho de los reclamantes a un acceso gratuito y razonable, así como a copias de los documentos, registros y otra información, incluida la información sobre los criterios de necesidad médica tanto para los beneficios médicos/quirúrgicos como para las de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias, además de los procesos, estrategias, normas probatorias y otros factores utilizados para aplicar una NQTL con respecto a los beneficios médicos/quirúrgicos y de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias del plan.

Coordinación del emisor con los proveedores

78 FR 68250

Si el emisor contrata a una organización de salud mental gestionada (MBHO, por sus siglas en inglés) para proporcionar alguno o todos los beneficios de salud mental o de trastorno por uso de sustancias del emisor, deberá asegurarse de que se coordina con la MBHO para garantizar el cumplimiento de la MHPAEA. 

Documentación del análisis comparativo de las NQTL

La sección 203 de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (CAA, por sus siglas en inglés) modifica la Autoridad Provincial de Servicios de Salud (PHSA, por sus siglas en inglés) -Sección 2726(a) de la Ley de Servicios de Salud Pública: 42 del Código de los Estados Unidos 300gg-26(a) Revise la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados (ERISA, por sus siglas en inglés), la PHSA y el código fiscal para exigir a los planes y emisores que realicen análisis comparativos para documentar su cumplimiento de las normas existentes que rigen los NQTL en virtud de la MHPAEA. 

Florida también tiene requisitos que garantizan que las aseguradoras cumplan con los requerimientos federales mencionados anteriormente. Además, los Estatutos de Florida 627.668 (2) tienen los siguientes requisitos para las pólizas o contratos grupales en lo que respecta a los límites de duración, los importes en dólares de los deducibles y el coseguro.

REQUERIMIENTO

REFERENCIA

DESCRIPCIÓN DE LAS NORMAS O REQUISITOS

Beneficios de hospitalización

627.668 (2)(a) del Estatuto de Florida

Los beneficios de hospitalización que consisten en límites de duración, importes en dólares, deducibles y factores de coseguro no serán menos favorables que para las enfermedades físicas en general, excepto que: los beneficios de hospitalización pueden limitarse a no menos de 30 días por año de beneficios, tal como se define en la póliza o el contrato. Si los beneficios de hospitalización se proporcionan más allá de 30 días por año de beneficio, los límites de duración, los importes en dólares y los factores de coseguro correspondientes no tienen que ser los mismos que los aplicables a las enfermedades físicas en general.

 

627.668 (2)(b) del Estatuto de Florida

Los beneficios ambulatorios que consisten en límites de duración, importes en dólares, deducibles y factores de coseguro no serán menos favorables que para las enfermedades físicas en general, excepto que los beneficios ambulatorios pueden limitarse a $1.000 para consultas con un médico autorizado, un psicólogo autorizado según el capítulo 490, un consejero de salud mental autorizado según el capítulo 491, un terapeuta matrimonial y familiar autorizado según el capítulo 491 y un trabajador social clínico autorizado según el capítulo 491. Si se proporcionan beneficios más allá de los $1.000 por año de beneficios, los límites de duración, los importes en dólares y los factores de coseguro de los mismos no tienen por qué ser los mismos que se aplican a las enfermedades físicas en general.

 

627.668 (2)(c) del Estatuto de Florida

Los beneficios de hospitalización parcial que consisten en límites de duración, montos en dólares, deducibles y factores de coseguro no serán menos favorables que para las enfermedades físicas en general, excepto que los beneficios de hospitalización parcial se proporcionarán bajo la dirección de un médico autorizado. A los efectos de esta parte, el término "servicios de hospitalización parcial" se define como aquellos servicios ofrecidos por un programa acreditado por una organización de acreditación cuyos estándares incorporan regulaciones comparables requeridas por este estado. Los programas de rehabilitación de alcohol acreditados por una organización de acreditación cuyos estándares incorporan regulaciones comparables requeridas por este estado o aprobadas por el estado y los programas de rehabilitación de abuso de drogas con licencia también serán proveedores calificados de acuerdo con esta sección. En un año de beneficios determinado, si se utilizan servicios de hospitalización parcial o una combinación de hospitalización y hospitalización parcial, el total de los beneficios pagados por todos esos servicios no puede exceder el costo de 30 días después de la hospitalización por servicios psiquiátricos, incluyendo los honorarios del médico, que prevalecen en la comunidad en la que se prestan los servicios de hospitalización parcial. Si los beneficios de los servicios de hospitalización parcial se proporcionan más allá de los límites establecidos en este párrafo, los límites de duración, las cantidades en dólares y los factores de coseguro de los mismos no tienen por qué ser los mismos que los aplicables a las enfermedades físicas en general.