La distribución de costos bajo tu plan de seguro que pagas de tu bolsillo. Esto incluye copagos, deducibles y coseguros. Los costos compartidos no incluyen primas, montos por facturación ajustada a proveedores fuera de la red, ni el costo por servicios que no están cubiertos.

Es el monto establecido que pagas cuando recibes determinados servicios médicos, como visitas al consultorio o medicamentos recetados que recoges en la farmacia. El monto del copago para tus recetas puede variar según el nivel de tu cobertura de medicamentos recetados.

Un formulario es una lista de medicamentos de marca y genéricos cubiertos por tu plan de salud. Se enumeran en niveles según el tipo de medicamento. Los medicamentos en niveles inferiores costarán menos que los medicamentos en niveles superiores.

Un deducible es un monto fijo en dólares del que eres responsable antes de que tu plan de salud comience a pagar los servicios de salud. Los medicamentos pueden o no estar sujetos al deducible, según el nivel.

Si el nivel no está sujeto al deducible, pagarás solo el costo compartido para ese nivel de medicamento. Si el nivel está sujeto al deducible, primero deberás pagar el deducible antes de comenzar a pagar el costo compartido de ese nivel. 

Un miembro puede surtir sus recetas en una farmacia de la red de Ambetter Health. Si el miembro decide surtir una receta en una farmacia de la red, puede localizar una farmacia cerca de él comunicándose con Servicios al Miembro de Ambetter Health al 1-877-687-1169 (Retransmisión de Florida: 1-800-955-8770).

El miembro también puede usar la herramienta Buscar un proveedor para localizar farmacias de la red. En la farmacia, el miembro deberá proporcionar al farmacéutico la receta y su tarjeta de ID de Ambetter Health.

Los medicamentos genéricos usan los mismos ingredientes activos y funcionan del mismo modo que los medicamentos de marca.

Cuando haya medicamentos genéricos disponibles, el medicamento de marca no estará cubierto sin la autorización de Ambetter Health. Si el miembro o su médico consideran que un medicamento de marca es médicamente necesario, el médico solicita el medicamento mediante el proceso de autorización previa.

Cubriremos el medicamento de marca de acuerdo con nuestras pautas clínicas si hay una razón médica por la que el miembro necesita ese medicamento de marca. Si Ambetter Health no otorga la autorización, notificaremos al miembro y a su médico y proporcionaremos información sobre el proceso de apelación.

Es posible que algunos medicamentos incluidos en el Formulario/Lista de medicamentos recetados (PDL) necesiten autorización previa. El médico o farmacéutico debe enviar la información a Servicios de Farmacia de Centene en el Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos no especializados. El formulario debe enviarse por fax a Servicios de Farmacia de Centene al 1-800-977-4170.

Un farmacéutico clínico certificado revisa las solicitudes de autorización según los criterios establecidos por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Ambetter Health. Si se aprueba la solicitud, el equipo de Utilización de Medicamentos de CPS Pharmacy notifica al médico por fax. Si la información clínica no cumple con los criterios de cobertura para el medicamento solicitado, Ambetter Health informará al miembro y a su médico sobre las alternativas posibles y proporcionará información sobre el proceso de apelación.

El proveedor también puede enviar una solicitud de PA a través de Cover My MedsSitio Externo.

Para obtener más información sobre las autorizaciones previas, consulta la sección “Autorización previa” en tu Evidencia de Cobertura. 

Si tu medicamento no está cubierto por nuestro formulario, tu proveedor puede pedir una solicitud de excepción al Formulario. Tu proveedor puede presentar la excepción al Formulario de la misma manera que una autorización previa regular.

Algunos medicamentos enumerados en el Formulario/Lista de medicamentos recetados (PDL) de Ambetter Health pueden requerir que se usen medicamentos específicos antes de que el miembro pueda recibir el medicamento de terapia escalonada. Si Ambetter Health tiene un registro de que el medicamento requerido se probó primero, los medicamentos de terapia escalonada se cubren automáticamente.

Si Ambetter Health no tiene un registro de que se haya probado el medicamento requerido, es posible que el médico del miembro deba proporcionar información adicional. Si no se otorga la autorización, Ambetter Health notificará al miembro y a su médico y proporcionará información sobre el proceso de apelación.

Ambetter Health puede limitar la cantidad de un determinado medicamento que un miembro puede obtener a la vez. Si el médico considera que el miembro tiene un motivo médico para obtener una cantidad mayor, se puede solicitar una autorización previa. Si Ambetter Health no otorga una autorización previa, notificaremos al miembro y a su médico y proporcionaremos información sobre el proceso de apelación.