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Farmacia

  

Estamos comprometidos con brindar terapia farmacológica apropiada, de alta calidad y rentable a todos los miembros de Ambetter Health. Use nuestra Lista de medicamentos preferidos para encontrar más información sobre los medicamentos que Ambetter Health cubre.

Solicitud de excepción de medicamentos con receta

El afiliado(a), la persona designada por el afiliado(a) o el médico que receta al(a la) afiliado(a) pueden solicitar una excepción a nuestros requisitos de medicamentos con receta cuando:

  1. Basado en nuestro formulario, el medicamento no esté cubierto.
  2. Estemos suspendiendo la cobertura del medicamento.
  3. El medicamento, tal y como se solicita, no se ajusta a las limitaciones y procedimientos de nuestro programa de administración de la utilización de medicamentos, como la terapia escalonada, las limitaciones de dosis o las sustituciones terapéuticas.

Para solicitar esta excepción, el proveedor puede utilizar los procesos y formularios habituales de solicitud de PA disponibles en nuestro sitio web. El proveedor debe asegurarse de presentar cualquier información sobre la aprobación previa del medicamento para su paciente o/y la razón para solicitar la excepción. Un director médico, un farmacéutico u otros profesionales de atención médica con experiencia clínica adecuada en la enfermedad de su paciente tomarán una decisión de acuerdo con la práctica médica aceptada. Notificaremos al(a la) afiliado(a) y al médico del(de la) afiliado(a)  que receta el medicamento nuestra decisión en un plazo de quince (15) días de calendario o antes, dependiendo de la solicitud.

Si no aprobamos la solicitud, el(la) afiliado(a) y el médico que le receta el medicamento recibirán información detallada sobre el motivo de la decisión, así como el proceso y el plazo que debe seguir para presentar apelaciones.